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La tragedia del vuelo 447 de Air France: el factor humano

01/09/2014

Tomás Camacho

Director-Médico, Laboratorio Lema&Bandín

El error es una acción equivocada atribuida a un mal juicio, ignorancia, inatención, negligencia o impericia. Una de las hipótesis para explicarlos se denomina enfoque sistémico, y parte del hecho de que los seres humanos son falibles y los errores pueden ocurrir a consecuencia de las condiciones en las que trabajan los individuos y no a la perversidad humana. 

Un turno de trabajo nocturno (o tercer turno) implica trabajar con funciones biológicas disminuidas. De hecho, el personal que trabaja de noche debe estar al máximo de su capacidad intelectual en un momento en el que su organismo funciona con lentitud y donde las informaciones que provienen del reloj biológico sugieren un nivel mínimo de actividad física, así como una fase de hipovigilancia. Este turno de trabajo provoca trastornos del sueño (insomnio diurno y somnolencia nocturna) que conducen a fatiga y un descenso del rendimiento cognitivo, lo que expone a un riesgo elevado de errores y sobre todo a accidentes en el trabajo (en relación a este hecho, un análisis en médicos residentes concluyó que tenían un 36% más de errores médicos durante una jornada de trabajo a turnos, e incluso que ese descenso del rendimiento podría ser equivalente a un nivel ilegal de alcohol en sangre).

Para evitar el insomnio diurno una forma de tratamiento se basa en la ingesta de fármacos hipnóticos (tales como el triazolam) que, sin embargo, pueden conllevar una disminución del nivel de alerta durante el turno de trabajo nocturno. Para minimizar tales efectos se pueden emplear fármacos estimulantes durante el horario nocturno, tales como el modafinilo, a una dosis de 200 mg, administrado de 30 a 60 minutos antes del turno de trabajo.

El 1 de junio del 2009 el vuelo 447 de Air France, que realizaba un vuelo internacional entre Río de Janeiro y París, desapareció sobre el océano atlántico provocando 228 víctimas y generando multitud de conjeturas sobre la causa de tal accidente. Dos años después, en abril del 2011, se encontraron las cajas negras a más de 3 kilómetros de profundidad. Su análisis reveló la secuencia de hechos que condujeron al desastre, siendo uno de los más importantes la fatiga de la tripulación, que influyó de forma decisiva en el cúmulo de errores que precipitaron la tragedia. 

El análisis del accidente invita a reflexionar sobre los factores psicosociales (estrés derivado de la responsabilidad y de tensas relaciones laborales, fatiga crónica derivada de trastornos del sueño) a que están sometidos los pilotos, y plantea el debate de si deben ser tratados con medicamentos estimulantes durante su turno de trabajo con la finalidad de incrementar su capacidad psicomotora.


Ver editorial original en: www.prevencionintegral.com